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Fragebogen Studienaufnahme für das Forschungsprojekt:
Geschlecht
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Männlich
Weiblich
Divers
Geburtsdatum
*
Welche Naturheilmittel oder Psychedelika verwendest du aktuell oder hast du schon verwendet? Schreibe bitte als Kommentar in welcher Menge und Regelmigkeit du die jeweiligen Substanzen verwendest oder verwendet hast:
*
Welche Medikamente verwendest du aktuell?:
*
Keine Medikamente
Beruhigungsmittel
Cholinergica oder Anticholinergica
Medikamente die das Glutamatsystem beeinflussen
Sonstige Medikamente
Wurden bei dir oder in deiner Familie folgende Erkrankungen diagnostiziert (Bei zutreffenden Punkten bitte auswhälen):
*
Manisch-Depressive Störung (Bipolar)
Nazistische Persönlichkeitsstörung
Schizoaffektive Störung
Keine Erkrankung
*
Ich bin mir bewusst, dass das Amanita Muscaria Institut keine medizinische Beratung ersetzt. Bei Unsicherheiten halten Sie bitte Rücksprache mit Ihrem Arzt. Das Amanita Muscaria Institut übernimmt keinerlei Haftung für etwaige Schäden oder negative Konsequenzen und dient vielmehr dem Wissensaustausch der eigenverantwortlichen Forschung. Ich bin mir bewusst, dass ich eigenverantwortlich an der Studie teilnehme und selbst für mein Wohlergehen verantwortlich bin.
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